Sebebi bilinmeyen hipertansiyonda “daha az tuz al” mesajı gerçekçi değil

Bir hipertansiyon hastasına hekimin ilk tavsiyesi “daha az tuz al” şeklindedir. Günümüz beslenmesinde bu tavsiyenin gerçekci ve başarılı olmadığını düşünüyorum. Hükümet ve sağlık programlarının para ve kaynak ayırarak yapmaya çalıştığı tuz kısıtlama çabaları beyhude çabadan başka bir şey değildir. Şimdi ne demek istediğimizi açıklayalım.

Tüm dünyada erişkin nüfusun yaklaşık % 25 i hipertansiyon hastası olup 2025 yılına gelindiğinde hipertansiyon sıklığının % 60 lara çıkacağı öngörülmektedir (1). Hipertansiyon, dünyadaki en sık ölüm nedeni olan kalp-damar hastalıkları için en önemli risk faktörüdür (2).

Endüstriel tuzun ana maddesi sodyum (Na) olarak bilinir. Tuzun % 40 ını sodyum oluşturur. Yani 5 gram tuzda 2000 mg sodyum vardır. Sodyum beyin, kas, sinir sisteminde elektriksel sinyallerin taşınması için önemlidir. Hücre dışında sodyum, hücre içinde karşılığı ise potasyumdur, K simgesi ile gösterilir. Hücre içi ve hücre dışındaki su dengesi sodyum ve potasyum dengesi ile sağlanır. Yazı içerisinde sıklıkla sodyum ve potasyum kelimeleri kullanılacağı için bu ayrıntıyı vermemiz gerekti.

Vücudun tuz açığı oluşunca beynin tepki vermesi, tuz arama, çevrede tuzu bulma (tatma) yeterli miktarda tuz tüketme yeteneği birçok canlının hayata kalmasına izin veren önemli evrimsel süreçlerden birisidir. Tuz isteği beynin hipotalamus bölümü tarafından düzenlendiği için sodyum alımını 2300 mg (5,75 gr tuz) dan daha az düzeye indirmek imkansızdır. Nitekim, sodyum kısıtlamasını öneren ulusal politikalara rağmen son 50 yıl boyunca tuz alım miktarı 3.5-4 gr aralığında kalmıştır (3).

JAMA dergisi editörü Drummond Rennie “daha az tuz al” mesajının bilimsel gerçeklerin ötesine geçtiği vurgusu yapar. Kanada Tuz çalışma grubu (2010) günlük sodyum alımını 2300 mg (5.7 gr tuz) düşürmeyi hedef olarak belirler (4). Dünya sağlık örgütü dünyadaki herkesin günlük sodyum alımının 2000 mg ı (5 gr tuz) geçmemesi gerektiğini savunur (5). Amerikan Kalp Derneği, günlük sodyum alımının 1500 mg dan az (3,75 gr tuz) olmalıdır der (6).

Amerikan 2015 yılı diyet rehberi toplum genelinin günlük 2300 mg dan (5,75 gr tuz) az, riskli grupların 1500 mg (3,75 gr tuz) dan az sodyum alımını önerir. Riskli grup olarak kronik böbrek hastalığı, diyabet, hipertansiyon belirlenmiştir (7).

Bununla birlikte Tıp Enstitüsü (IOM )2013 yılında Amerikan Diyet Rehberini değerlendirmiş günlük 2300 mg dan (5,75 gr tuz) az tuz tüketimi önerisi için yeterli delil olmadığını ve bu önerinin bazı riskli durumlara yol açabileceğini ifade etmiştir. Bizim katıldığımız görüş te bu yöndedir (8). Şekil-1 incelerseniz günlük 6 gr tuz alımı tansiyonu etkilemez iken 6 gramdan sonra yükselişe geçmektedir.

Şekil 1: Günlük tuz alımı ve hipertansiyon arasındaki doğrusal olmayan ilişki

Tarih öncesi dönemde insanoğlunun beslenmesi bol yeşillikli (potasyumdan zengin), tuzdan fakir idi. Bu dönemde böbrekler önemsiz miktarda alınan sodyumu tutmaya çalışırken, bol alınan potasyumu atmaya çalışırdı. Günümüzün modern beslenmesinde ise işlenmiş gıdalar ile bol miktarda tuz alınırken potasyumdan fakir beslenilmektedir. Modern çağın beslenmesi tarih öncesi döneme göre kodlanmış böbrek ile uyumlu değildir ve bu durumda hipertansiyon kaçınılmaz hale gelmektedir (Şekil 2).

Şekil 2: Modern beslenme-hipertansiyon ilişkisi

Beslenmede bol sebze ve meyva alındığında sodyumdan fakir potasyumdan zengin beslenilmektedir. Örneğin bir portakal hiç sodyum içermezken 6 mmol potasyum içerir. Bir kase bezelye çorbası 0.3 mmol sodyum, 9.8 mmol potasyum içerir. Doğal beslenmeyi tercih eden toplumlarda potasyum:sodyum oranı >3) (3-5) iken endustiriel toplumlarda bu oran tam tersidir (potasyum:sodyum oranı <0.4) (9).

Günümüzün modern beslenmesinde tuzu etkin bir şekilde azaltmak mümkün değildir. Sadece Sabah kahvaltıda 30 gr peynir, 2 dilim ekmek, 10 zeytin, 2 dilim jambon, 1 yumurta yediğiniz zaman 5 gr tuz almış olursunuz. Türkiye de yapılmış tuz (Türk SALT) çalışmasında günlük tuz tüketimini 15 gr olarak bildirilmiştir. Yemeklerden aldığımız tuz günlük tuz tüketiminin %57’sine, ekmekten aldığımız tuz ise toplam tüketimin %30’una tekabül etmektedir. Çalışmaya göre, alınan tuzun gıda kaynakları arasında sıralanmasına bakıldığında, 7.22 gramı yemeklerden, 1.27 gramı işlenmiş besinlerden, 0.25 gramı doğal besinlerden, 5.7 gramı eklenen tuzdan, 3.81 gramı ekmekle alınan tuzdan, 1.57 gr sofra tuzundan elde ediliyor. Görüldüğü gibi ekmek te ciddi bir tuz kaynağıdır (Tablo 1).

Tablo 1. Tuz içeriğinin yüksek olduğunu unuttuğumuz gıdalar

BesinMiktarSodyum miktarı
Kabartma tozu1 çay kaşığı530 mg
Bulyon tablet5 gram1200 mg
Jambon1 dilim194 mg
Salam1 dilim226 mg
Marine et20 gr443 mg
Kraker15 adet1715 mg
Ekmek1 dilim150 mg

Tuz ile ilgili önerilen diyetlerin en önemlilerinden birisi DASH diyeti olmuştur. Bu diyete ağırlıklı olarak taze sebze, meyva, baklagil, tam tahıl, az yağlı süt ve çok düşük tuzönerilmektedir. Söz konusu diyet oldukça başarılı olmuş tansiyonları düşürmüştür. Bizce buradaki başarının en önemli nedeni tuzun yanında şekerin kesilmesi ve potasyumun gıdalar ile alınması idi (10).

Şimdi biraz besinler ile potasyum alımının tansiyon üzerine olan etkilerinden biraz bahsedelim.

İNTERSALT çalışması tuz-hipertansiyon ilişkisi ile ilgili literatürdeki standardize edilmiş çok merkezli ilk önemli çalışma olarak kabul edilir. Çalışmaya katılan 52 toplum içinde 15 inde sodyum-hipertansiyon arasında pozitif, 2 merkezde ise negatif ilişki saptanmış. İlginç olan çalışma grupları içerisinde kabile gruplarında ve tuz alımının yüksek olduğu Portekiz, Polanya ve Japonyada ise hipertansiyon tuz ilişkisi tespit edilememiş olmasıdır. Kabile toplumlarında ayrıca yaş ile artan bir tansiyon ilişkisi de bulunamamıştır. INTERSALT çalışmasına bakıldığında idrar potasyum/sodyum oranı ile tansiyon arasındaki ilişki tek başına sodyum veya tek başına potasyum ile olan ilişkiden daha güçlüdür. Nedense çalışmanın bu yönü ön plana çıkarılmamıştır (11).

Potasyum alımını kısıtlamak hücre içinde potasyum eksikliğine neden olurken potasyum eksikliğinin oluşturduğu boşluk sodyumun hücre içine alımı ile giderilir. Hücre içinde sodyumun artması, kalsiyumun artmasına ve tüm bunlar damar kaslarında kasılma ve hipertansiyona eğilim oluşturur (12).

  • Hipertansiyonu bulunan deney hayvanları ile yapılan çalışmalarda potasyum alımı artırıldığında yüksek sodyum alımına rağmen tansiyonun düştüğü gösterilmiştir (13, 14).
  • Bir diğer çalışmada potasyum alımının antihipertansif ilaç gereksinimini azalttığıgösterilmiştir (15).
  • Potasyum alım miktarı artıkça tuzun tansiyonu yükseltici etkisine karşı direnç geliştirdiği gösterilmiştir (16).
  • Potasyum eksikliğinde böbrekler daha çok tuzu tutar, sempatik sistem ve aldosteron aktive olur (17).
  • Vücudumuzda potasyum hücre içinde en fazla bulunur. Bu nedenle kan potasyum düzeyini ölçmek vücudun potasyum durumunu göstermede yeterli ve güvenilir değildir (18).
  • Potasyum eksikliği pankreastan insülin salınımını azaltır, tip 2 şeker hastalığına eğilim oluşturur. Tiazid grubu ilaçları kullanan tip 2 şeker hastalarında potasyum eksikliği iyice belirginleşirse şekerlerinde kötü gittiği görülür (19, 20).
  • Damar içini döşeyen hücrelerde damarın genişlemesini sağlayan nitrik oksit isimli bir madde salgılanır. Potasyum eksikliğinde nitrik oksid sentezi azalır (21, 22).
  • Henüz yeni yayınlanmış bir çalışmada beslenmedeki potasyum eksikliğinin damar düz kas hücresi içerisinde kalsiyum artışına neden olarak damarların esnekliğini yitirdiği ve kireçlendiği gösterilmiştir. Bilindiği üzere yaş ile birlikte damar sertliğinin artışı da hipertansiyon nedenlerinden birisi olarak sunulmaktadır (23).

Bu arada yanlış mesaj olmasın. Potasyum besinler ile alınmalı, ilaç şeklinde almak aynı etkiyi sağlamaz ve tehlike oluşturabilir.

Aşırı tuz kısıtlamak zararlı

Aşırı tuz kısıtlamanın insülin düzeyini artırdığı ve insülin direncini kötüleştirdiği gösterilmiştir (24, 25).İnsulin direnci ve aşırı tuz kısıtlama anjiotensin düzeyinde artışa neden olur. Anjiotensin düzeyindeki artış karaciğere giden kan akımını azaltarak insülinin dolaşımdan temizlenmesini azaltır. Bir kısır döngü oluşur. İnsulin direncinin sempatik sistemi uyardığı ve bu şekilde su ve tuz tutulumunu artırdığı zaten bilinmektedir (26).

Alderman ve arkadaşları aşırı tuz kısıtlamanın da tıpkı aşırı tuz tüketimi gibi ölüm oranlarını artırdığını bildirmiştir (27-29).

Hipertansiyon hastasısınız; karbonhidratlı işlenmiş gıda yemeye devam edin, doğal beslenmeyin, ancak sofradan tuzu kaldırın sonuç ne olur biliyormusunuz, koca bir sıfır. Hem tuzu tam olarak azaltamamış, hem potasyum almamış, insülin direncini yenmemiş olursunuz. Tansiyonlar düşmeyince Hekim arkadaşım sorar:
-Sofradan tuzu kaldırdın mı ?. Yemeklere tuz atmıyorsun değil mi ?
-Evet. Dediklerinizi aynen yaptım. Niçin tansiyonum düşmüyor, anlamıyorum ?. Bir de sarımsak kürümü denesek, komşumda işe yaramıştı.

Sağlıklı olmak istiyor musunuz:

İşlenmiş gıdalardan ve karbonhidratlardan uzak durmalı, potasyumdan zengin sebze ve meyvalar yemelisiniz (Tablo 2, 3).  Günlük tuz alımınız az fazla 6 gr ile sınırlandırılırken besinler ile potasyum alımı ise en az 6 gr olmalıdır. Önemli olanın potasyum:sodyum oranını yüksek tutmak olduğunu unutulmamalısınız.

Tablo 2. Bazı besinlerin potasyum içerikleri

BesinMiktarPotasyum içeriği
Beyaz fasülye1 tabak1004 mg
Avakado1 tane1067 mg
Ispanak1 bardak839 mg
Tatlı patates1 büyük855 mg
Somon1/2 fileto772 mg
Kurutulmuş kaysı1/2 fincan756 mg
Nar1 bütün667 mg
Hindistan cevizi suyu1 kupa600 mg
Yoğurt1 kap531 mg
Muz1 büyük487 mg
Karpuz2 dilim641 mg

Tablo 3. Beslenmede potasyum açısından zengin besinler

TahılTam tahıllı ekmekler, buğday kepeği
MeyveKayısı, avokado, muz, Hindistan cevizi, kavun, kivi, mango, nektarin, portakal, portakal suyu, papaya, armut, nar (ve suyu), kurutulmuş meyve, kayısı, incir, kuru erik, kuru üzüm, kuru erik suyu, patates
SebzeFasulye, pancar, (pişmiş) brokoli, brüksel lahanası, lahana, havuç, pazı, yeşillik (kale), alabaşlar, zeytin, mantar (konserve), patates (tatlı), turşu, kabak, şalgam, lahana turşusu, ıspanak, kabak, domates, domates suyu
Süt ürünleriAyran yoğurt
Proteinlerİstiridye, sardalya, tarak, ıstakoz, beyaz balık, somon, zemin sığır, sığır filetosu biftek, fasulye, barbunya fasulyesi, siyah fasulye, diğer çoğu bezelye ve fasulye
ÇorbalarTuzsuz çorba

Bu arada ufak bir hatırlatma tuzu azaltmak için turşuyu bırakmak sakıncalı olabilir. Tuz-mikrobiota etkileşiminin ne kadar önemli olduğundan ileride bahsedeceğim.

Doç.Dr.Hasan Önal
Sağlık Bilimleri Üniversitesi