1. Genetik bozukluk nasıl oluşur, hangi hastalıklara sebep olur?
Günümüzde birçok insanda seyreden ve tekrarlayan ateşli ataklara genetik bir bozukluğun yol açtığı bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Genetik bozukluk bir kaza sonucu bir genin değişime uğraması sonucu (ki buna Mutasyon denmekte) oluşmakta ve bu Mutasyonun genin işlevini değiştirmesine ve vücuda yanlış sinyaller göndermesine yol açarak hastalığa neden olmaktadır. Herkeste her genden iki kopya vardır. Biri anneden diğeri babadan gelir. Bu Mutasyonlar anne veya babada var ise genetik geçiş iki değişik şekilde olabilir.
Otozimal-resesif geçim:
Hem anne hem de baba Mutasyonun kendilerinde bulunan iki genden sadece birini taşımaktadırlar. Bu kişilere sağlıklı taşıyıcı adı da verilmektedir. Taşıyıcı olan kişilerde hastalık bulgusu, şikâyeti yoktur, çünkü hastalığın ortaya çıkması için genelde iki tane Mutasyon olması gerekmektedir. Anne ve baba taşıyıcı olan ailelerin çocuklarının her iki taraftan da mutasyon alarak hasta olma riski % 25 dır.
Otozimal-Dominant geçim:
Hastalığın ortaya çıkması için tek bir Mutasyon yeterlidir. Bu durumda anne veya babadan sadece biri hastadır. Bu ailelerde hastalığın çocuğa geçme riski % 50 dır.
Bazı hastaların ebevenlerinde yapılan incelemelerde hiç bir Mutasyon bulunmaya bilmektedir. Hastadaki Mutasyona yol açan olayın, çocuğa hamile kalma aşamasında oluşmuştur. Bu duruma “de Nome Mutasyon” denir. Teorik olarak ailenin diğer çocuğu için risk herhangi bir çocuktaki kadardır. Hastalığı taşıyan çocuğun, ileride kendi çocuğuna hastalığını verme olasılığı% 50 dir.(tıpkı dominant geçimde olduğu gibi.)
Tekrarlayan ateşli genetik hastalıklar:
Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)
Ailevi hibernian Ateşi(TRAPS)
Kronik intabi Nörolojik, Kütane, Artiküer Sendrom (CINCA=NOMID)
Muckle-Wels Sendromu(MSW)ve Ailevi soğuk Ürtikeri(FCU)
Aft, Farenjit, Adenit ile birlikte olan periyodik Ateş (PFAPA)
2. Ailevi Akdeniz Ateşi Nedir?
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı (AAA) veya İngilizce adı “Familial Mediteranean Fever” ef-em-ef (FMF)olarak okunmakta ve hekimler kadar hastalar arasında da yaygın olarak kullanılmaktadır. Ailevi Akdeniz Ateşi 2500 yıllık mazisi olan antik bir hastalıktır. Dünyada 150.000 FMF hastası olduğu varsayılmaktadır. FMF belirli etnik gruplarda Askenazi olmayan Yahudilerde, Araplarda, Türklerde ve Ermenilerde görülen ve göçmenlerle birlikte Avrupa ve diğer kıtalara yayılan, çeşitli organlarda ve eklemlerde tekrarlayan iltihabı ataklara neden olan genetik bir hastalıktır. Amiliodoz hastalığın en önemli komplikasyonudur. Ailevi Akdeniz Ateşi, ateş ve serozit atakları ile karakterize bir hastalıktır. Atakların kendi kendini sınırlayıcı nitelikte olması hastalığın en önemli özelliğidir.
3. FMF belirtileri nelerdir?
FMF’in özelliği genellikle 12–72 Saat sürebilen iltihabı ataklara neden olmasıdır. Ataklar bazı hastalarda bir kaç saat kadar kısa (ancak 6 saatten kısa ve 7 günden uzun olmamakla sınırlı) veya bir hafta kadar uzun sürebilir. Bu ataklar sırasında aşağıdaki belirtiler izlenebilir:
Ateş: Ataklar sırasında ateş yükselmesi görülür. Ateşsiz veya çok hafif bir ateş ile seyreden ataklar olabileceği gibi, bazı ataklarda 39–40 dereceyi bulabilen ve titremeyle yükselen ateş görülebilmekte.
Karın ağrısı: En çok görülen atak türüdür. Karın ağrısı, karın zarı iltihaplanmasına (peritonit) bağlı olarak ortaya çıkmakta ve bir bölgede başlayarak bütün karına yayılabilmekte ya da belirli bir bölgede sınırlı kalabilir. Karın ağrısı, kabızlık veya ishal eşlik edebilir. Karın ağrısı atakları, karın zarında iltihaplanma yapabilen diğer hastalıklara çok benzeyen belirtiler ve bulgulara neden olur. Bunun sonucunda bazı hastalara akut Apandise, divertikulit, kolesistit veya bağırsak tıkanması (ileus) gibi tanılarla bir ya da daha çok kez ameliyat edilmiş olabilirler. Adet döneminin hemen öncesi yaşanan atak ağrıları ile adet ağrıları karıştırılabilmektedir.
Göğüs ağrısı: Akciğer zarındaki iltihaplanma atakları göğüs kafesinin yan bölgesinde derin nefes almakla batıcı nitelikte ağrılara neden olur.
Çok nadiren Kalp zarı iltihaplanması ise göğüs kafesinin ön bölgesinde öne eğilirken şiddetlenen ağrılı ataklar yapabilir.
Eklem Ağrısı ve şişliği: En çok ayak bileklerinde ve dizlerde olmak üzere eklemlerde bir kaç gün-hafta sürebilen şişlikler, ağrı ve kızarıklara neden olabilmektedir. Aşırı yorgunluk, uzun süre egzersiz ya da ayakta kalma eklem iltihabı ataklarını başlatabilir. Eklem iltihabı atakları bazen aylarca sürebilmekte. Nadiren Kronik eklem iltihaplanmasına ve Omurga Romatizmasına (spondilit) gelişebilir.
Atrit: Atrit hastalığın sık rastlanan bir bulgusu olup genellikle alt ekstremiterlerin büyük eklemlerinde görülmekte. Sıklıkla kendi kendini sınırlayan, sekelsiz iyileşen ve kısa süren bir monoatrit biçimidir. Ancak ender olarak kalça ve diz eklemlerinde hasara yol açan kronik Atrit ya da Sakroleit gelişebilmektedir. Bazen ayak bileklerinde ve diğer eklemlerde leylak rengine kaçan bir renk alan döküntüler oluşabilir.
Kas ağrıları: Uzun süre ayakta kalma, yorgunluk ya da egzersiz sonrasında özellikle baldırlarda ağrı, nadiren ağrılı şişlikler olabilir.
Çok daha seyrek olarak yüksek ateşle beraber 3–4 hafta sürebilen yaygın kas ağrıları da görülebilmekte. Erkek çocuklarda ve gençlerde yumurtalıklarının da ağrılı şişmeler ve morartı şeklinde atak oluşabilmekte. Çok nadiren, FMF damarlarda iltihaplanmalara neden olabilmekte. Bayanlarda düşük yapma oranı yüksek olduğu ve nadir de olsa kısırlık vakaları gözlendiği bilinmekte. Buna sebep kontrolsüzce devam eden atakların yumurtalık ve rahimde yapışmalar yaptığından kaynaklandığı bilinmekte ve günümüz tipinde bu sorunlar aşılabilmekte.
Maalesef atakların belli bir standardı yok. Ataklar kişiye ve taşıdığı Mutasyona göre değişik şekilde olabilir ve genellikle yukarıdaki sayılan bulgulardan biri veya bir kaçı görülebilmekte. Ateş her atağa eşlik etmeyebilir. Bir atakta karin ağrısı olurken diğer bir atakta eklem veya göğüs ağrısı yaşayabilir hasta. Ataklar beli bir süre ayni şekilde devam etse de daha sonra şekli değişebilmekte. Atakların sıklığı değişken olup, bazen ayda bir bazı dramlarda haftalık ya da 2-3ayda bir görülebilir. Ataklar arasında kişi tamamen sağlıklıdır, tabii FMF uzantısı bir başka hastalık yaşamıyor ise.
Ayrıca çocukların ve büyüme cağındaki gençlerin bazen üç haftaya kadar uzun sürebilen atakları olabilmekte. Bu dönemlerde kişiler çok hasta ve bitkin gözükürler ve günlük aktivitelerini yerine getiremezler. Ataklar çocukları okuldan geri koyacak kadar şiddetli olabilir.
4.Atakları tetikleyen unsurlar nelerdir?
Tetikleyici etkenler bilinmemekle beraber enfeksiyonların ve stresin önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir.
Ayrıca bazı hastaların aşırı yorgunluk, gerginlik, uykusuzluk, uzun süre ayakta kalma veya uzun seyahatler ile atakların ortaya çıkabilmekte. Bazı hastalar mevsim değişikliğinden etkilenmekteler ve aşırı sıcak veya soğuk havalarda daha çok atak yaşadıkları bilinmekte. Aşırı Protein içeren yiyecekler (süt ürünleri, baklagiller, tahılgiller ve kabuklu kuruyemiş gibi) ve Purin içeren yiyecekler(hayvansal yağlar, iç organlar ve deniz ürünleri gibi) inde atak tetikleyici unsurlar olduğu söylenmekte.
Her hasta kendine iyi gelmeyen aktiviteleri ve yiyecekleri gözlemleyerek kendileri için olumsuz olan ve atakları tetiklediğini düşündükleri şeylerden uzak durmalıdır.
5.Ataklar hangi yaşta başlar?
FMF Hastalarının ilk belirtisi genellikle çocuk yaşlarda baslar. % 90 oranında 20 yaş altında atakların başladığını gösterse de az sayıda hastada erişkin yaşta hastalığın belirtilerini ilk kez oluşabileceği bilinmekte. Erkeklerde FMF bayanlara göre daha çok gözlemlenmekte. Bu da genleri taşıyan erkek hastalarda hastalığın ortaya çıkma olasılığının (Penetrans) kadınlardan az daha olsa yüksek olduğu düşünülmekte.
6.FMF in geçimi nasıl olur?
FMF genelde Otozomal-Resesif bir geçimi var, yani anne veya babanın sağlıklı taşıyıcı (yani bir mutasyona sahipler ama hiç bir bulgu ve şikâyet taşımayan kişilere taşıyıcı denir)olması gerekmekte. Ve çocuğa her ikisinden de değişime uğramış bir gen(Mutasyon) verilmesi sonucu hasta olmakta. Ailede başka bir FMF hastası olmayabilir. Fakat dikkatli incelendiğinde ikinci veya üçüncü derece akrabalar arasında başka hastalara rastlana bilir. Anne ve baba FMF hastası bir ailenin çocuğunun hasta olma riski % 100 dür. Ebeveynlerden biri hasta biri taşıyıcı ise risk oranı %50 FMF hastası,% 25 sağlıklı, % 25 taşıyıcı olabilir. Ebe beyinlerden biri sağlıklı biri hastaysa veya taşıyıcı ise o zaman oran % 25 de sınırlıdır.
Son yıllarda FMF in çok nadir de olsa Otozomal-dominant geçim yapabildiği konusunda uzmanlar tartışıyor. Özellikle M694V ve X148Y Mutasyonlarının Dominant geçim yaptığı ve kişinin sağlıklı taşıyıcı olması gereken tüm FMF bulgularını taşıdığı ve FMF hastası olduğu kesinlik kazanmıştır. Berhard-Nocht-Inst-troppen medizin Hamburg genetik araştırmacılarından Dr.Christian Timman’ın açıklamalarına göre 600 FMF hastasını üzerinde yapılan bir araştırmada, hastaların % 30 unda sadece bir mutasyon (M694V) bulunmasına rağmen bu kişiler FMF´in tüm bulgularını taşıyorlarmış.
7. Hangi gen sorumludur, taşınan mutasyonlar da farklılıklar var mıdır?
Hastalıktan sorumlu gen 1997´de bulunmuş ve hastalığın tanımını değiştirmiştir. Artık FMF, MEFV genindeki Mutasyonların genin işlevini değiştirmesine ve vücudumuza yanlış sinyaller göndermesine yol açarak hastalığa neden olmakta olduğu düşünülmekte.
Sorumlu Genin ve Proteinlerin tanımlanması FMF e olan ilgiyi de artırmış ve yapılan çalışmalarda Mutasyonların Doğu Akdeniz Kökenli olduğu ve çok eski zamanlara dayandığı tespit edilmiş.
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığa neden olan geni tanımlanmış ilk Romatizmam hastalıktır. Bu genin kotladığı portecinin bir biçim deantienflamtuvar etkiyi artırıcı ya da entflamasyonu baskılayıcı bir görevi olduğu düşünülmekte. Burada rol alan entflamatuvar yolun anlaşılması birçok romatizmal hastalığın gelişimini açıklamasına yardımcı olacağı düşünülmekte. FMF’in MEFV-Geninin 16. Kromozomun kısa kolunda (16p13.3) yer aldığı tespit edilmiş. 10 Ekonluk bir alanda şimdiye kadar 40 Mutasyon Tespit edilmiştir. Mutasyonların % 95 Ekon 10 da dır, diğer yüzdesi ise Ekon 1–9 arasındadır. Dr.Timmann ve bazı uzmanların açıklamasına göre M694V, M964I ve M680I mutasyonlarını taşıyan hastaların ataklarının daha çok ve şikâyetlerin daha şiddetli olduğu yönünde ve bu üç mutasyonu taşıyan kişilerde “Amiliodoz” vakaları daha sık rastlanmakta. V726A Mutasyonunda ise ataklar daha ılımlı olduğu gibi Amiliodoz vakaları da daha az görülmekte. E148Q Mutasyonun atak ve şikâyet yapıp yapmadığı konusunda uzmanlar tartışıyor. E202Q mutasyonunun hiç bir fonksiyonu olmadı, yani kişi mutasyon taşıyor ise bile hiç atak yasamadığı normal bir hayat sürdüğü tespit edilmiş. E148D Mutasyonun, kolşisine duyarsız olup olmadığı tartışılmakta. Kolşisine duyarsız olduğu varsayılan diğer bir Mutasyon ise M694V´dur. Bir diğer önemli konu ise M694V ve X148Y mutasyonlara sahip kişilerde FMF’in geçiminin de Otozomal-dominant olabileceği ve kişinin tek Mutasyonla sağlıklı taşıyıcı olması gereken hasta olduğu tespit edilmiş. M694V ve X148Y Mutasyonlarında tek Mutasyonla hasta olma riski % 80 olduğu açıklanmıştır. Ayrıca bu hasta kişilerin kendi çocuklarının hasta olma riski % 50 dir.
8.Tanı nasıl konulur?
Genetik test için FMF şüphesi altında olan kişiden bir tüp kan alınarak üçlü tarama sistemiyle FMF ve diğer ateşli genetik hastalıklar taranır. Bu işlemin çok pahalı bir işlem olması nedeni ile ilk etapta özelikle Ekon 10 a bakılmakta. Zira mutasyonların büyük bir yüzdesi buradadır. Tüm Ekonları taramak mümkündür. Özel istek üzerine Ekon 1–10 taranabilmekte, bu işlem en az üç ay sürebildiği gibi oldukça pahalı bir işlem olduğu bilinmekte. Maalesef daha tüm Mutasyonlar elde edilemediğinden, bazen gen testi negatif çıkmasına rağmen kişiler hasta olabiliyor. Bu yüzden gen testi kadar diğer tanı yöntemleri de çok önemlidir. Gen testi sonucu doğruluğu Türkiye´de % 80, Avrupa’da % 97dir. Bazı Hastalarda gen testi pozitif çıkmasına rağmen hiç bir FMF bulgusu yaşanmıyor olabilir. Bu kişinin ileriki yaşlarda ataklarının başlayabileceği düşünülmekte. Türkiye’de FMF’in tanısı her şeyden önce, daha önce yazmış olduğum İltihabı ataklar ve Klinik bulgular doğrultusunda konulmakta. Hasta eğer Atak sırasında görülmüş ise atağa eşlik eden iltihabı bulguların varlığı (ateş, kanda beyaz kürelerin-lökositte-sayımının yükselmesi, eritrosit sedimantasyon hızının artması, Fibrinojen ve CRP nin yükselmesi) tanısal önem taşımakta. Özellikle atak anında değerlerin normalden yüksek olduğu ve ataktan bir kaç gün sonra düşme eğiliminde olduğunun gösterilmesi tanı açısından çok yararlıdır. Yine de bu testlerin pozitif bulunması FMF’e özgü olmadığı, sadece vücutta iltihabı bir reaksiyonun varlığına işaret ettiğini göz ardı etmemek gerekir. Dolayısıyla başka bir iltihabı hastalık da yüksek çıkabilmekte, örneğin apandisit, bakteri veya virüslere bağlı enfeksiyonlar gibi…
FMF tanısında aile öyküsü de tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur. Ailede benzer şikayetleri yaşayan akrabaların olması ve özellikle ailede veya kişinin kendinde ikincil-amiliodozun varlığı tanıyı kuvvetlendirir.
Bir diğer tanı yöntemi ise Kolşisin test tedavisidir. Kişide FMF şüphesi var ise kolşisin tedavisine başlar. Atak sıklığına göre 3–6 ay süreyle kullanılır. Bu sürede atakların kaybolması veya atakların azalıp ılımlaşması hastalığın tanısını güçlendirir.
9.Çocuğum da FMF hastası olur mu?
Bir çocuğun hasta olması için hem anne hem de babadan bir değişme uğramış gen alması gerekmektedir. Şöyle ki ebeveynlerin her ikiside FMF hastası ise çocuk %100 FM hastası olur.
Ebeveynlerden biri hasta diğeri taşıyıcı ise risk yine %90 – %100dür. Ebeveynleri taşıyıcı ailenin çocukları %25 sağlıklı taşıyıcı, %50 hasta, %25 sağlıklı olur. Ebeveynlerden biri sağlıklı diğeri hasta ise %50 taşıyıcı %50 sağlıklı olur, ebeveynlerden biri tasiyici diğeri sağlıklıysa çocuk %75 sağlıklı %25 taşıyıcı olur.
Ancak M694V ve X148Y Mutasyonlarının dominant geçimi unutmamak gerekir. Bu mutasyonlarda çocuk tek bir ebeveynden alacağı mutasyonla sağlıklı taşıyıcı yerine hasta olur. Bu mutasyonlarda tek genle hasta olma riski % 80 dir.
10.Kolşisin nedir?
Ailevi Akdeniz Ateşi ataklarını kontrol altına alabilmek ve daha önemlisi Amiliodoz gelişimini önleyebilmek amacı ile kullanılan tek etkili ilaç kolşisindir.
Kolşisin 1972 yılından beri kullanılan ve çiğdem çiçeğinin tohumlarından elde edilmektedir. İşlevi tam olarak bilinmemekte, ama organlarda “Amiliod” çökümünü engelleyerek amiliodoz oluşumunu engellediği ve hayatımızı uzattığı bir gerçektir. Kolşisin kullanmayan hastaların % 60 ında 40 yaşın altında Amiliodoz tespit edilmiştir. Bu da kolşisinin önemini bir kat daha artırmaktadır.
Kolşisin yeterli ve düzenli dozda kullanıldığı taktirde atakların şiddeti ve sıklığı azalmakta, bu nedenle ömür boyu atak olsun olmasın, koruyucu olarak alınması gerekmektedir. Sadece atak anında alınan Kolşisin bize hiç bir yararı yoktur. Kolşisin ağrı kesici veya atak giderici değildir. Ancak hastaların % 35 inde atakların tümüyle yok olurken yüzde % 60 ında atakların azaldığı şikâyetlerin ılımlaştığı tespit edilmiştir. Sadece yüzde % 5 lik bir grup FMF´lide ataklar ve şikâyetler sık olarak devam eder, bunun kişinin kolşisini düzensiz kullanmasından mı kaynaklandığı yoksa başka etkenler mi söz konusu örneğin bazı mutasyonların kolşisine duyarsız olabileceği gibi tezler üzerinde uzmanlar tartışıyorlar…
11.Kolşisinin yan etkileri nelerdir?
Tüm diğer ilaçlar gibi Kolşisinin de yan etkileri var ise de bunlar çok az ve tamamen dozaja bağlıdır. Kolşisin dünyada bebeklikten itibaren yıllar boyunca güvenle kullanılabilen bir ilaç olarak kabul edilmiştir. En sık rastlanan yan etki mide-bağırsak sisteminde görülebilmekte. Doza bağlı olarak mide-bağırsak hareketliliği artar, mide bulantısı, karın ağrısı, kusma ve ishal yapabilir. Kemik iliğinde kan üretimini baskılama, kan hücrelerinde azalma görülebilmekte. Sinir ve kas hücrelerindeki enzimlerinde yükselmeye neden olabilir. Bu yan etki daha çok böbrek yetersizliği oluşmuş FMF’lilerde ortaya çıkmaktadır. Nadiren sperm sayısı ve hareketliliği azalabilir. Yine de bu nedenle kısırlık seyrek görülmekte ve kısa süre kolşisine ara verilerek sperm hareketliliği ve sayısı düzelmekte. Saç dökülmesi ve tırnak uzamaması gibi yan etkiler daha çok çocuklarda çok nadiren izlenebilir. Deride görülen yan etkiler ise deride yanma kaşıntı, kuruma ile kızarıklıklar oluşabilmekte. Düzenli yapılan kan kontrollerindeki Laboratuar bulguları incelenerek istenmeyen bir yan etki görülmesi halinde hap dozajı değiştirilerek gerekli ayarlanma hekim tarafından yapılabilmekte. Yan etkiler nedeni ile kolşisin kullanmayanların sayısı hemen hemen hiç yok gibi..
12. Kolşisin hangi miktarda alınmalıdır?
Kolşisin çocuklarda günde 2 kez (1mg/gün), yetişkinlerde ise 3 kez (1,5mg/gün), hamilelerde ise 0,5mg/gün olarak belirlenmiştir. Atakların sıklığı ve şiddetine göre günlük doz 0,5 mg ı aşmamak şartıyla yükseltile bilmekte. Bebek ve 6 yaş grubu çocuklarda damla kolşisin kullanılması önerilmektedir.
13. Kolşisin hamilelik ve emzirme süresince de kullanılmalı mıdır?
Kolşisin hücre bölünmesini engellediği ve bebeklerde kromozom kırıklığı yapa bildiği için eskiden hamilelik süresince kullanılmaması öneriliyormuş. Bu konuda birçok araştırma yapılmış. Hastaların hamilelik süresi ve çocukların ilk 10 yaş arasında yapılan araştırmalar da çok nadiren kolşisinin kromozom kırıklığı yapmasına bağlı, sakatlık vakası gözlemlenmiş. 2004 te Berhard-Nocht-Ins. Hamburg un yaptığı araştırmaya göre 444 Hamile FMF´lide 2 çocuğun sakat olduğunu, 1998´de Sonay firmasının (Cholchicum-Dispert üretici firma) yapmış olduğu bir araştırmada ise 500 Hamilede 4 sakatlık vakası izlendiği yolunda. Bu sakatlık vakaları kromozom kırıklığı nedeni ile trisomie 21 (dwon-syndrom) ve yarık damak olarak kayıtlara geçmiştir. Günümüzde artık düzenli ve detaylı kontroller altında sakatlık vakalarının çok nadir görülmesi nedeni ile hamilelik süresince mutlaka hastanın düzenli olarak kolisizin alması öneriliyor. Hamilelik süresince Kolşisine ara verildiği takdirde atakların çoğalabileceği, şiddetinin artarak annenin hayatını çekilmez kılabileceği bir gerçek. Ayrıca ataklar nedeni ile düşük riski oldukça yükselir ve böbreklerde ciddi sorunlar oluşabilmektedir. Hamilenin ve bebeğin sağlığı için birkaç ek testin yapılması gerekmekte ve bebeğin gelişimini izlemeye yardımcı olmakta. Aminosentez testi hamileliğin 14 -16 haftasında yapılmakta ve bebekte olumsuz bir sonuç olup olmadığı kolaylıkla takip edilebilmekte. Yine bebeğin genel durumunu öğrenmek amacı ile Karyotip Analiz de yapılabilmektedir.
14. Tedavi ne kadar süre kullanılmalı, nelere dikkat edilmeli?
Kolisizin tedavisindeki en önemli nokta hastalığın ve tedavisinin ömür boyu süreceğinin unutulmamasındadır. Çünkü genetik geçişli bir hastalık olan Ailevi Akdeniz Ateşi’ni tamamen iyileştirmek şimdilik mümkün değildir. Hastaya ilacını sevmesini öğretmeli, Kolşisin olmasa olabilecek olumsuzlukları bütün açıklığı ile anlatılmalı ve kolşisinin hayatını uzattığı, hayat standardını düzelttiğinin önemini anlamasını sağlamalı. FMF´li çocuklarımıza da onların yaşlarına uygun olarak anlayacakları şekilde FMF ve kolşisinin önemini anlatıp, düzenli hap alma alışkanlığını aşılamalıyız. Kolşisin sayesinde normale yakın bir ömür sürebileceklerdir, bunları yaparken yine de macera ruhlu çocuklar olduğunu göz ardı etmeden, ne kadar akıllı ve uslu olursalar olsunlar gözetimsiz kolşisin almalarına izin vermemeliyiz. Yanlışlıkla alınacak fazla doz Kolşisinden geri dönüşüm hemen hemen yok gibi…
15. Kolşisin kısırlık yapar mı?
Hayır, kolşisin değil ama FMF kısırlık yapabilmektedir. Buna sebep yıllarca süren ve kontrolsüzce devam eden ataklar nedeniyle rahim ve yumurtalıklarda ve karın içinde yapışmalar olmasından kaynaklanır. Ve bu unsurlar kısırlığa yol açabilmekte, ayrıca hormon bozukluğu sonucu kısırlıkta izlenebilir, fakat günümüz tıbbında artık bu sorunlar giderilebilmekte. Hatta Kolşisin kullanmaya başlayan hastalarda doğurganlıkta düzelme olduğu bilinmekte. Erkek hastalar da Kolşisin sperm sayısı ve hareketliliğini azaltabilir ama bu kısırlığa yol açmaz. Kısa süreli kolşisine ara verildiği taktirde sperm sayısı ve hareketliliği düzelir.
16.Amiliodoz nedir, nasıl tanı konur, tedavisi nedir?
Amiliodoz FMFín en tehlikeli ve çoğu zaman ölümcül bir komplikasyonudur. Amiliodoz uzunca bir süre kontrolsüzce devam eden iltihabı reaksiyonlar sonucu gelişmekte. Amiliodoz özellikle böbreklerde, gastrointestal sisteminde, karaciğerde, dalak, kalp, testisler ve hatta troidde çöken “Amiliod” proteininin bu organlarının fonksiyonlarını bozması sonucu oluşmaktadır. Böbreklerin süzme yeteneğini bozması sonucu idrarda protein kaybı gözlenmekte ve belirli bir süre sonra böbrek yetmezliği oluşabilmektedir. FMF de bazı Mutasyonların yani M694V, M694I ve M680I Mutasyonlarında Amiliodoz vakaları daha sık izlenmekte. V726A mutasyonunda Amiliodoz vakası daha azdır. Amiliodoz gelişimi en basit olarak idrar tahlilinde protein “Albumin” kaybı varlığı ile gösterilmekte. Amiliodoz şüphesi doğan kişilerde endoskopi yöntemi ile yapılacak biobsi ile alınacak bir doku parçasının Patolojik olarak incelenmesi ve özel boyamalar yapılarak çöken protein in gösterilmesiyle doğrulanması gerekmektedir. Biobsi diş eti, karın altı yağ dokusu, böbrek, karaciğer ve yağ rektumdan (kalın bağırsağın en uç kısmından) yapılabilmektedir. Böbrek biobsisi sonrası geçirilebilecek iç kanama riskinin yüksekli nedeni ile Almanya’da çok nadir yapılmaktadır.
Sekunder Amilidoz tedavinin temelinde buna sebep olan hastalıkların ve iltihabı atakların giderilmesinde yatmakta. FMFín sebep olduğu Amiliodoz genellikle teşhisin geç konması veya kişinin Kolşisin hapını düzenli ve yeterli miktarda almayan hastalarda izlenmekte. Tanı anında hastanın Amiliodozu gelişmemişse, ortalama yaş beklentisi sağlıklı bir kişiyle hemen hemen aynıdır. Kolisizin kullanmayan hastaların %60 ı 40 yaşından itibaren hatta çocuk yaşta bile Amiliodoz gelişebilmekte ve ölümlere neden olabilmekte. Kolşisin hapının yararı, protein atımını engelleyerek ve düzenleyerek Amiliodoz gelişimini engellemek ve hastalığın gelişmesini tamamen değiştirmektir.
Düzenli Kolisizin hapı kullanmaya başlayan hastaların da Amiliodoz bulgularının bir miktar düzeldiği hatta hastalığın ilerlemesini durdurabildiği izlenmiştir. Bu nedenle Amiliodoz tanısı konan Hastalar önerilen en yüksek dozda (2 mg) Kolisizin kullanmalıdırlar.
Amiliodoz çok ilerlediği taktirde Diyaliz veya Amiliodoz oluşmuş organlarda, organ nakli başarı ile yapılabilmekte. Organ nakli yapılmış olan Sekunder Amiliodozlu hastalarında kesinlikle Kolşisin tedavisini sürdürmeli ve yeni organının tekrar zarar görmesini engellemelidir.
FMF hastalarının unutmamaları gereken önemli bir konu Amiliodoz gelişimini önlemek olduğunu ve bunu ancak kolisizin hapını düzenli ve yeterli miktarda almakta yattığı gerçeğindedir. Amiliodozun geri dönüşümü olmadığı tedavi yapılmazsa ölümcül olabileceği bir gerçektir. Bu da bir ömür boyu kolşisini kulanmanın önemini açıkça ifade ediyor.
“Fibrillex” isimli bir hapın uzun süredir araştırılmakta ve üçüncü hat seviyede olduğu ve önümüzdeki yıllarda piyasaya sürülmesi düşünülmekte. Bu hapın Amiliodoz gelişmiş hastalarda dönüm noktası olacağı söylenilmekte. Kişisel araştırmalarım sırasında 13 Mayıs 2005 Kanadar Haber Allan Swift’ten edindiğim bilgiye göre Fibrillexin piyasaya sürülmesi FDA(Amerikan İlaç Kalite-Kontrol Ajansı) tarafından engellenmiştir. Buna gerekçe ise Fibrillexin beklenen performansı tam yerine getiremediği gösterilmiş. Fibrillex piyasaya sürülebilmesi için beklenen kriterlerin % 20 sini yerine getirmesi gerekiyormuş. Fibrillex ise sadece %13,4 performans kanıtlayabilmiş.
Beş sene süresince yapılan araştırmalarda 13 ülkeden 183 hasta (89 unda Fibrillex, 94 ünde Placebo) denenmiş ve sonuç olarak Fibrilex´in Amiliodoz oluşumunu ve serum Keratin seviyesinin daha da düştüğü tespit edilmiş. Yetkililer Fibrillex in Amiliodoz nedeni ile ölümleri % 50 azalacağını, hastaların % 20 sinin hayatının uzayacağı konusunda iddialılar. Ayrıca sonuçların daha iyi olduğunu fakat hapı deneyen kişilerin az olduğunu ve tam işlevi hakkında yeterli bilgi ve delil sunulamadığını söylemekteler. Hapı deneyen kişiler de şimdiye kadar hiç bir yan etki gözlenmediği de savunulmakta. FAD Fibrilex Firmasına araştırmaları için 2 senelik bir süre ve bütçe daha vermişler ve bu sürede istenen kriterleri yerine getirebilecekleri ümit ediliyor.
07.06.2005 de İstanbul’da yapılan bir seminer de firma yetkilileri hapın önümüzdeki sene içersinde önce Avrupa sonra Türkiye’de piyasaya sürülebileceğini söylemişler. Ayrıca deneylerde yer almak isteyen Amiliodozlu hastaların FADín ayırmış olduğu 2 senelik bütçe çerçevesinde haplara şimdiden ulaşabilirler. Bunun için Neftrologlara veya deneylerde yer alan Tıp Fakültesi Hastaneleri ile irtibat kurmaları gerekmekte.
Kişisel düşüncem Amiliodoz ilerlemiş ve Portecin ve Karatın verileri yüksek olan hastaların mutlaka bu deneylerde yer almaları ve zaman kaybetmeden hapı kullanmalarını öneririm. Araştırmalarımda açıklamalar eğer doğru ise bir kaç ay içersinde yüksek bulgularda inanılmaz düzelme olduğunu gördüm.
17.Atrit nedir?
Ailevi Akdeniz Ateşinin yol açtığı bir diğer uzantı hastalık ise Atrit´dir.
Her ne kadar Amiliodoz gibi ölümcül değil ise de kontrol altına alınmadığı takdirde kişinin hareketlerini kısıtlar, çok ağrı çekmesine ve hatta başkalarına muhtaç kalmasına sebep olabilir.
Atrit FMF hastalarının nerdeyse yarısında görünmekte, M694V mutasyonu taşıyan hastalar daha yüksek risk altındalar. Atrit genel anlamda Eklem iltihaplanmasıdır. Eklem iki kemiğin birleştiği yerdir. Normal bir eklemde kemik uçları kıkırdakla kaplıdır, kıkırdak düz yaygın bir yastık gibi kemiği korur ve hareket halinde sürtünmeleri azaltır. Sert bir Kapsül eklemleri kaplar ve Lubrikativ bir sıvı üretir. Ligamenler ekleri çerçeveler ve destekler, aşırı hareketi engeller ve kemikleri birbirine bağlar. Eklemlerin her iki tarafındaki kemiklere bağlı kaslar vardır. Tüm bu dokular iltihaplanmadan (Atrit) etkilenebilirler.
Atritin (Arthitis) 100´den fazla romatik hastalığı içine alan genel bir tanımlamadır ve bunların çoğu ömür boyu sürer. Atrite sebep farklı etkenler vardır. Eklem zedelenmesi, vücudun enfeksiyonlarla savaşmasında meydana gelen doğal etkenler, bir kaza sonucu ya da yaşlanma süresince ki aşınma ve yıpranma olabilir. Atritin birçok şekilde olduğu gibi FMF lilerde oluşma sekli, kontrolsüzce devam eden enfeksiyonlardır, iltihabı ataklar ve vücudumuzun bağışıklık sisteminin kendi dokularıyla savaşmasından kaynaklanmaktadır. Bu tür hastalıklara aynı zamanda Autoimmun hastalıklar da denir.
Autoimmun hastalıklarda tıpkı FMF de olduğu gibi Immunsystemimiz yoğun çalışmasından kaynaklanır, vücudumuzdaki mikroorganizmaların neden olduğu iltihaplara karsı savunan Akyuvarlar ve T-Zeeller aşırı çalışması sonucu doku ve eklemlerde de iltihap hücrelerinin birikmesi veya savunma sistemimizin almış olduğu yanlış komut üzeri sanki bir yangı varmış gibi kendi vücudumuz ve organlarımızla savaşma sonucu oluşmaktadır. Atritin birden fazla tür bir kişide izlenebilir. Atrit daha çok hareket eklemlerini yani dirsek, diz, parmak ve ayak bileklerinde izlenir. En belirgin belirtileri eklemlerde ağrılı şişlikler, kızarıklar ve eklem hareketliliğinde kısıtlanmalardır. Ağrıyı en fazla hissettiğimiz zamanlar, eklemleri hareket ettirdiğimiz, istirahatta veya gece yattığımız zaman meydana gelebilirler. Halsizlik ve yorgunluk Atrit hastalarında sıklıkla izlenmekte.
Uzun süren Atritler eklemlerde şekil bozukluğuna yol açabilmekte hatta bazı durumlarda protez kullanmak gerekmektedir. Eklem yapısının, özellikle kıkırdakların bozulmasından (yozlaşma) dolayı oluşan Atroz(Osteoatrit) en sık oluşan eklem hastalığıdır. En çok diz ve kalça eklemlerini etkilemekte ama küçük eklemlerde de oluşabildiği bilinmekte. Genelde ağrılar hareket sonrası oluşur, sabah kalktığında hasta hiç bir ağrı hissetmez iken akşam ağrılardan hareket edemez hale gelebilir. Bazen ameliyatlarla kıkırdaklar düzeltilerek hastanın biraz olsun ağrıları azalması sağlansa da ilerlemiş safhalarda mutlaka protez eklem gerekmekte. Bir diğer Atrit türü ise FMF lileri vuran romatik atritlerdir, bu kronik atrit diye de tanımlanır. Eklemlerde bulunan zarın daha sonra da eklemin iltihaplanması ile ortaya çıkmakta ve uzun yıllar içinde eklemlerin tahrip olmasına yol açmaktadır. Tüm eklemlerde, vücudu etkileyen ve iç organlarda da izlenebilmektedir. FMF lilerde izlenen bir diğer kronik romatizma hastalığı ise omurga ve leğen kemiği eklemlerinde izlenmektedir. Bu hastalığa ani kozan Spondilit adı da verilmekte. Tedavi edilmezse omurga hareketliliğini kısıtladığı ve daha çok genç erkek hastalarda oluştuğu bilinmekte. Tüm Kronik Atritlerin erken teşhis edilmesi ve bazen uzun süreli tedavi edilmesi gerekmektedir. Kronik Atrit oluşmuş kişilerde savunma sistemini baskılayıcı (Immunosüpresif) bir grup ilaç kullanabilirler. Bu ilaçlar azathioprin, siklofosflamid ve kınakına ağacından elde edilmiş Immumosupresifler, bazı bağışıklık hücrelerinin üretimini bloke ederek veya diğerlerinin işlevini engelleyerek, aşırı çalışan bağışıklık sistemini kontrol ederler. Bu ilaçlar ağız veya damar yoluyla uzman bir hekim gözetiminde alınmalı. İlk başlangıçta her hafta daha sonra üç ayı geçirmemek şartıyla kan kontrolleri yapılmalıdır. Immunosupresiflerin yan etlileri bulantı, kusma, saç kaybı, mesane problemi ve kısırlık artmış kanser ve enfeksiyon riskleri olabilmekte. Maalesef FMF anlatılırken genellikle daha çok Amiliodoz olasılığı üzerine durulmakta, tabi ki tedavi altına alınmazsa ölümcül olması dikkatleri üzerine çekiyor. Ama Atritinde Amiliodoz kadar olmazsa da hayatımızı ciddi anlamda etkileyebileceği bir gerçek. Kronik Atrit eğer kontrol altına alınmazsa kişinin çok acı çekmesine, eklemlerin hareketliliğinin kısıtlanmasına hatta tümüyle işlevini göremez hale gelebileceği ve kişinin bir dizi ameliyatla hatta protez eklem taşımasına yol açacağı gibi kişiyi başkalarına muhtaç bırakabilmekte. Bütün bunları unutmayıp mutlaka bu iltihabı atakları engelleyebilen tek ilaç (şimdilik)olan kolşisin hapını düzenli ve yeterli miktarda almalıyız.
18.FMF depresyon yaratır mı?
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarının depresyona yatkın kişiler olduğu bilinmekte. Buna sebep ise yıllarca sürekli tekrarlayan atakların sinirlerimizi yıpratması sonucu oluşur. Yıllarca teşhis konulamaması, değişik teşhis şüpheleri ve yetersiz bilgilenmek, sinirlerimizi yıpratarak bizleri depresyona sürükleye bilmekte. Bu durumlarda mutlaka bir süreliğine profesyonel yardım ve antidepresif kullanmakta fayda var…
19.Bazen atak yaşarken kan verilerinin normal olduğu izleniyor; buna sebep nedir?
Bu bulguya sebep şudur; Beynimizdeki ağrı merkezine bu atakların kayıt olması ve herhangi bir değişimde; bu mevsim değişikliği olabilir, stres olabilir, beynimizin yanlış komut vermesi üzerine oluşan Fantom ağrılar yaşamamıza bağlanıyor. Fantom ataklarda aslında hiç bir sebep yok iken kendimizi hasta, yorgun ve halsiz hissederiz.
20.Adet dönemi öncesi FMF bulgularına benzer ağrılar yaşıyoruz, bu ağrılar bir atak çeşidi olabilir mi?
Evet, birçok kez adet dönemleri öncesi başlayan karın ağrıları ve ateş FMF belirtisi olabilmekte ama çoğu kez bu ağrılar regl ağrılarıyla karıştırıldığı için teşhis gecikebilmekte. FMF le ilgisi bilinmiyor fakat Akdeniz kökenli bayanların % 7 sinde rahim normalden daha çok arkaya yatık ve kırıktır. Bu yüzden adet dönemleri çok sancılı geçirilebilir. Bu da FMF teşhisini geciktirebilir.
Ayrıca tam nedeni anlaşılmasa da FMF li bayanların ileriki yaşlarında yumurtalıklar ve rahimlerinde kistler oluşabilir, adet düzensizliği, hormon bozukluğu, vajinada kuruluk dolaysıyla ilişkilerde isteksizlik ve acı hissetmek ile erken menopoz birçok FMF hastası bayanın ortak kaderidir.
21.FMF Askerliğe engel mi?
Amiliodoz oluşmuş FMF liler askerlikten muaftırlar.
Atakları çok ve şiddetli olan hastalar, FMF teşhisi konulmuş doktor raporuyla GATA (Gülhane Askeri Tıp Akademisi) askeri hastanesine müracaat ettiklerinde orada bir süreliğine gözetim altına alınıp izleniyorlar. Gözetim altında geçirilecek atak anında alınan kan ve idrar bulguları doğrultusunda askerlikten muaf raporu veya bir sene erteleme alınıyor. Bu istem üçüncü kez yaşandığında muafiyet alınıyor. Askere kabul edilen hastalar, askerlikte yaşayabilecekleri ataklar sonucu hava değişimi alarak kısa süre askerlik yapanlar da olabiliyor. Atakları ılımlı ve çok az olan FMF liler askerliklerini yapabilirler. Kısa dönem askerlik yapan FMF liler ataklarının durumlarına göre eğitimlerden muaf olurlar ama geri hizmette de olsa askerliklerini yapabilirler.
Türkiye’de çelişki burada doğuyor. Bir şekilde yaşadıkları atakların şiddeti ve yoğunluğuna göre özürlü sayılıp askerlikten muaf olunurken iş hayatında FMF, özürlülük statüsüne girmiyor. Oysaki ataklar yüzünden oldukça fazla problem yaşayıp hiç bir işte kalıcı olamıyoruz.
22.Yurt dışında elde edilen sosyal haklar nelerdir?
Almanya Sağlık Bakanlığınca FMF % 30 İş kaybı, engellilik olarak kabul edilmiştir. Bu oran ilk teşhis sonrası verilir ve atakların sıklığı ve şiddetine göre artı diğer oluşabilecek hastalık ve şikâyetler doğrultusunda FMF Engellilik oranını artırılmakta.
İş kaybı: Engellilik alan kişiler birçok hakka sahiptirler. Büyük bir oranda vergiden muaftırlar, (bu engellilik yüzdesine göre değişmektedir.) Ayrıca kişiye uygun bir evde oturmaya, bir iş yerinde çalışma hakkına sahiptirler. Zira Alman kanunlarına göre büyük iş yerlerinde % 5 engelli çalıştırma zorunluluğu vardır.
Koruma altında oldukları için işveren kolayca işten çıkartamaz. Bu maalesef birçok FMF linin sıkça yaşadığı bir problem. Ayrıca iş ve ev arasında kolayca işe gidip gelmek için bir vasıta sahibi olmasında yardımcı olunur. İş kaybı veya engel sahibi olan kişiler, normal çalışanlara göre daha az süre çalışır ama tam ücret alırlar. Bunun için bağlı olduğunuz Arbeitsamta ” Antrag auf Gleichstellung” yapmaları gerekir. Ücretsiz dinlenme rehabilitasyon merkezlerine gitme hakları vardır. Yüzdesine göre ikamet ettikleri yerin 50. km içerisinde tren ve otobüs gibi vasıtaları ücretsiz kullanabilirler. Ayrıca uçak veya uzun yolculuklar için biletlerde indirimlerden faydalanırlar. Bazı sosyal aktivitelerde de indirimler söz konusu olabilir.
Ayrıca “H” işareti ki bu Hilflos (çaresiz) demek ve bunu genelde çocuklara veriyorlar, araba vergisinden muaftırlar. Yani araba çocuğun üzerine açılır, sigortalı anne veya babadır ve bu araba ile çocuğun da ihtiyaçları giderileceği için araba vergisi ödenmez.
Erken emeklilik de söz konusu olup yüzdesi büyük bir rol oynamaktadır. Ayrıca engellilik yüzdesi alan kişiler veya alabilecek kişilere evde ve işyerinde kendilerinde yardımcı tutabilmek için devlet tarafından ödenek yapılmaktadır. (FED).
Bu engellilik veya iş kaybı için bağlı olduğunuz Versorgungsamta FMF teşhisi konan belge ve son iki sene içinde gittiğiniz doktorlar ve hastanelerin yanı sıra şikâyetlerinizi sıralayarak müracaat edebilirsiniz. 2–3 ay süren bir işlem süresi vardır.
İlk teşhis için %30 engellik verilmekte ama atakların artması veya şikâyetlerin fazlalaşması sonucu yine Versorgungsamta “Antrag auf Verschlechterung der Allgemeinzustand” diye bir dilekçe yazarak yüzde oranını artırılabilirler. Ayrıca FMF kronik bir hastalık olarak kabul görüldüğü için ilaçlarımıza, doktora ve hastaneye ödediğimiz paraları (Zuzahlunglari) geri alabiliriz. Bunun için senelik gelirin % 1 i baz alınıyor ve bu % 1 üzerinden ödediğimiz paralarımız bize geri ödeniyor. Atak olduğu için hastaneye taksi veya bir arabayla gittiğinizde hastaneden alacağınız bir belge ile ödediğiniz bu miktar da geri alınıyor.
Alman Engelliler yardımlaşma kanunun §69b(1) BSHG göre bir kişi engelli veya engellilikle (iş kaybı) karşı karşıya ise ki Alman kanunlara göre FMF % 30 Engellilik (iş kaybı) olarak kabul görmüştür, kişi başına ayda 20 saat yardım edilmektedir. Bu yardım ev islerinde, çocuk bakımında, alışveriş veya bir yere arabayla götürüp getirme gibi yararlanılabilir. Bu saat oranı atak sıklığına göre yükseltilebilir. Bu yardım ister bir kuruluştan, örneğin Caritas gibi alınabilir veya kendi seçtiğiniz bir şahıs yapar, yalnız 1. ve 2. derece aile fertleri buna dahil değildir. Devlet saat ücreti 10,50 Euro olarak ödeme yapmaktadır. Bu yardım için ailenin senelik geliri baz alınır ve ödeme buna göre yapılır. Yüksek gelirlilerde bir miktar saat ücreti ödenmez.
Alman çocuk ve gençlik koruma yasasının § 90 JKHG göre ailede FMF vakası var ise annede veya babada, bu atakları sebep göstererek, annenin veya babanın dinlenmesini sağlamak ayrıca çocuğun düzenli bir ortamda olmasının çocuk açısından iyi olacağı gerekçesi ile kreş veya Hotların ücretlerini Jugendamt ödemektedir. Bu ailenin yıllık gelirini baz alarak hesaplanır ve buna göre ya tüm ücret üstlenilir veya bir miktar ödenek ayrılır.